조직검사상 인환세포형 위선암으로 진단받아, 위아전절제술 및 위공장문합술을 받은 환자에게 패혈증이 발생하여 사망한 사례에서, 독성 쇽 증후군을 의심할 수 있었음에도, 독성 쇽 증후군이 아닌 일반적인 패혈증 쇽으로 진단한 잘못이 일응 인정된다고 하더라도, 수술 후 증세가 나타나기까지의 기간이 비교적 짧고, 심한 근육손상소견이 있으며 발병 후 1주일만에 사망할 정도로 경과가 빠른 이 사건에서는 진단이 제때에 내려지고 정확한 치료가 행하여 졌다고 하더라도 치료가 힘들다는 점, 각 항생제마다 반응성이 있는 균이 달라 균주확인 전에 일단 가장 강한 항생제를 투여할 수 없는 것이라는 점, 독성 쇽 증후군이 의심되는 증상이 확연히 나타난 2000. 1. 29.부터 반코마이신을 사용하였는데, 위 항생제를 그보다 하루 이틀 먼저 사용하였다고 하더라도 망인의 예후에 결정적인 영향을 주지 못하였을 것으로 예상되는 점 등을 설명하여, 의료과실 부인 및 전부승소