정신과약을 복용하여야 하는 환자가 복용하지 아니하는 상태에서 출입이 통제되는 병동을 몰래 빠져나가 담배를 피던 중 병원 옥상에서 추락하여 사망하였습니다. 이에 대하여 유족의 고소로, 병원측의 환자보호를 위한 조치를 소홀히 하여 환자가 사망한 것인지 여부가 문제되었습니다. 병원측이 간호사 및 요양보호사에 대하여 환자 보호를 위한 교육의 실시 내용, 층간 전일근무 보안사찰직원을 배치하여 출입하는 환자의 이동과 신체상황을 전시간 확인하는 점, 흡연을 위한 출입을 통제하면서 일정한 시간과 장소에서 흡엽하도록 하였다는 점, 그럼에도 불구하고 아무도 모르게 통제된 통로를 이용하여 환자가 외부로 나가 사고난 것이라는 점, 추락한 옥상의 구조상 일부로 올라서지 않는 한 실족할 이유가 없다는 점 등을 소명하여 무혐의 불송치로 종결.