환자는 스티븐존슨 증후군에 의한 폐쇄성 세기관지염을 치료를 받던 중, 이산환탄소 이상정체로 인하여 기관지삽관을 시행받은 후에도 호전이 없어 체외막 산소공급장치(ECMO) 치료를 받게 되었습니다. 이에 우측 내경정맥-우측 대퇴정맥 타입의 에크모 치료를 시행받는 상태에서 다른 병원으로 전원하였고, 전원받은 다른 병원에서 전원 전에 장착한 에크모 카테타를 이용하여, 산소공급기만 교체하여 에크모 치료를 중단없이 계속 시행하였는데, 치료받던 중 갑자기 에크모카테타가 이탈되어 혈압 하강, 맥박 미촉지, 청색증의 경과를 보여, 의료진은 심폐소생술 및 에크모카테타 재장착 등의 조치를 시행하였으나, 그럼에도 불구하고 환자는 저산소성 뇌손상의 병변을 입었습니다.

이에 대하여, 저희들은 전원 당시 카테타 이탈 가능성을 의심할 문제가 없었다는 점, 이런 상황에서 굳이 카테터를 감싸고 있는 고정테이프를 제거하고 봉합부위를 직접 살피는 것은 카테터 이탈, 감염 등의 문제를 야기할 수 있는 점, 사건발생 이전까지 에크모가 정상 작동한 점, 시술 중 환자가 제거할 위험을 제거하기 위하여 신체보호대 적용 및 진정제 투여 조치가 있었던 점 등을 주장하여, 의사의 의료과실이 전부 부인되어 청구기각(전부승소).