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1사건내용
폐쇄성 세기관지염을 치료를 받던 중 에크모 치료를 받게 된 환자가 다른 병원에 전원할 때 도착 직후 에크모카테타가 이탈되어 뇌손상이 발생한 사례.
2진행사항
카테터를 감싸고 있는 고정테이프를 제거하고 봉합부위를 직접 살피는 것은 카테터 이탈, 감염 등의 문제를 야기할 수 있었고, 특히 이벤트 발생 시점까지 에크모가 정상 작동한 점, 악결과는 카테터 이탈에 의한 것이 아니라 기존 기저질환에 의한 것이라는 점을 입증하여 의사의 의료과실이 전부 부인.
3사건 결과
전부승소(원고 청구 기각)
요약
폐쇄성 세기관지염을 치료를 받던 중, 이산화탄소 이상정체로 인하여 기관지삽관을 시행받은 후에도 호전이 없어 에크로 치료가 시행되었고, 그러한 상태에서 다른 병원으로 전원하였는데, 산소공급기만 교체하여 에크모 치료를 중단없이 계속 시행하던 중 에크모카테타가 이탈되어 혈압 하강, 맥박 미촉지, 청색증이 발생하였습니다. 지체없이 폐소생술 및 에크모카테타 재장착 등의 조치를 시행하였으나, 저산소성 뇌손상의 병변을 입었습니다. 위에서 설명드린 사항들을 입증하여, 특히 사건발생 이전까지 에크모가 정상 작동한 점, 혹시 에크모 이탈을 유발되는 환자측 요인, 즉 진정작용제를 적절하게 투여한 점을 입증하게 의사의 의료과실이 전부 부인되었고 진료비도 청구할 수 있었습니다.
